意願人： ________________

預立醫療決定書

本人 ________________ （正楷簽名）經「預立醫療照護諮商」，已經清楚瞭解「病人自主權利法」，賦予病人在特定臨床條件下，接受或拒絕維持生命治療，或人工營養及流體餵養的權利。本人作成預立醫療決定（如第一部分、第二部分及附件），事先表達個人所期待的臨終醫療照護模式，同時希望親友尊重我的自主選擇。

意願人

姓名： 簽署： ________________

國民身分證統一編號/居留證或護照號碼：

住址：

電話：

日期：中華民國 年 月 日     時間： 時 分

見證或公證證明

我選擇以下列方式完成預立醫療決定之法定程序（請擇一進行）：

  1. 二名見證人在場見證：

見證人1 簽署： ________________ 關係：

連絡電話：

國民身分證統一編號/居留證或護照號碼：

見證人2 簽署： ________________ 關係：

連絡電話：

國民身分證統一編號/居留證或護照號碼：

日期：中華民國 年 月 日

  1. 公證：
 

公證人認證欄位：





日期：中華民國 _______年_______月 _______日

  

說明：

  1. 見證人必須具有完全行為能力，且親自到場見證您是出於自願、並無遭受外力脅迫等情況下簽署預立醫療決定（病人自主權利法第九條第一項第二款）。

  2. 見證人不得為意願人所指定之醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員、以及繼承人之外的受遺贈人、遺體或器官指定之受贈人、其他因意願人死亡而獲得利益之人（病人自主權利法第九條第四項）。

  3. 根據公證法第二條之規定，公證人因當事人或其他關係人之請求，就法律行為及其他關於私權之事實，有作成公證書或對於私文書予以認證之權限。公證人對於下列文書，亦得因當事人或其他關係人之請求予以認證：一、涉及私權事實之公文書原本或正本，經表明係持往境外使用者。二、公、私文書之繕本或影本。

意願人： ________________

第一部分 醫療照護選項
臨床條件 醫療照護方式 我的醫療照護意願與決定(以下選項，均為單選)
一、末期病人維持生命治療
  1. 我不希望接受維持生命治療。
  2. 我希望在內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受維持生命治療。
人工營養及流體餵養
  1. 我不希望接受人工營養及流體餵養。
  2. 我希望在內，接受人工營養及流體餵養的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於 該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受人工營養及流體餵養。
二、不可逆轉之昏迷維持生命治療
  1. 我不希望接受維持生命治療。
  2. 我希望在內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 請由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受維持生命治療。
人工營養及流體餵養
  1. 我不希望接受人工營養及流體餵養。
  2. 我希望在內，接受人工營養及流體餵養的嘗試，之後請停止；但醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 請由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受人工營養及流體餵養。
三、永久植物人狀態維持生命治療
  1. 我不希望接受維持生命治療。
  2. 我希望在內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 請由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受維持生命治療。
人工營養及流體餵養
  1. 我不希望接受人工營養及流體餵養。
  2. 我希望在內，接受人工營養及流體餵養的嘗試，之後請停止；但醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 請由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受人工營養及流體餵養

意願人： ________________

第一部分 醫療照護選項
臨床條件 醫療照護方式 我的醫療照護意願與決定(以下選項，均為單選)
四、極重度失智維持生命治療
  1. 我不希望接受維持生命治療。
  2. 我希望在內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 請由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受維持生命治療。
人工營養及流體餵養
  1. 我不希望接受人工營養及流體餵養。
  2. 我希望在內，接受人工營養及流體餵養的嘗試，之後請停止；但醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 請由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受人工營養及流體餵養。
五、其他經中央主管機關公告之疾病或情形維持生命治療
  1. 我不希望接受維持生命治療。
  2. 我希望在內，接受維持生命治療的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受維持生命治療。
人工營養及流體餵養
  1. 我不希望接受人工營養及流體餵養。
  2. 我希望在內，接受人工營養及流體餵養的嘗試，之後請停止；但本人或醫療委任代理人得於該期間內，隨時表達停止的意願。
  3. 如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定。
  4. 我希望接受人工營養及流體餵養。
 

意願人： ________________

第二部分 提供預立醫療照護諮商之醫療機構核章證明

        根據病人自主權利法，意願人 ________________於中華民國 年 月 日完成預立醫療照護諮商，特此核章以茲證明。




醫療機構核章欄位：




中華民國 年 月 日

意願人： ________________

附件、醫療委任代理人委任書（若有指定，請選填）

本人（正楷簽名） ________________ 茲委任 （擔任我的第 順位醫療委任代理人），執行病人自主權利法第十條第三項相關權限。

【受委任之人】正楷簽名： ________________

簽署日期：中華民國 年 月 日

國民身分證統一編號/居留證或護照號碼：

出生年月日：中華民國 年 月 日

電話號碼：

住（居）所：

（本表若不敷使用，請點此新增）

  • 病人自主權利法「醫療委任代理人」相關條文：

壹、第十條（醫療委任代理人之要件與權限）

意願人指定之醫療委任代理人，應以二十歲以上具完全行為能力之人為限，並經其書面同意。

下列之人，除意願人之繼承人外，不得為醫療委任代理人：

一、意願人之受遺贈人。

二、意願人遺體或器官指定之受贈人。

三、其他因意願人死亡而獲得利益之人。

醫療委任代理人於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達醫療意願，其權限如下：

一、聽取第五條之告知。

二、簽具第六條之同意書。

三、依病人預立醫療決定內容，代理病人表達醫療意願。

醫療委任代理人有二人以上者，均得單獨代理意願人。

醫療委任代理人處理委任事務，應向醫療機構或醫師出具身分證明。

貳、第十一條（醫療委任代理人之終止委任及解任）

醫療委任代理人得隨時以書面終止委任。

醫療委任代理人有下列情事之一者，當然解任：

一、因疾病或意外，經相關醫學或精神鑑定，認定心智能力受損。

二、受輔助宣告或監護宣告。

參、第十三條（意願人申請更新註記之情形）

意願人有下列情形之一者，應向中央主管機關申請更新註記：

一、撤回或變更預立醫療決定。

二、指定、終止委任或變更醫療委任代理人。
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